摘 要 目的 本文就医用吸收性胶原海绵(简称胶原海绵)和明胶海绵在出血创面治疗上进行详细的临床实验对比。 方法 对收治的 164 例出血创面患者, 按住院顺序和创面类型(急性、手术止血和残腔填充)随机分为实验组和对照组。 实验组采用胶原海绵治疗, 而对照组用临床上常用的明胶海绵。 根据创面止血愈合时间及其疗效评价等级标准, 判定两组间的差别。 通过分析两种材料的组分组成差异, 评价创面止血与修复作用。 结果 87 例实验组的临床治疗有效率 97.7 %(85/87), 明显高于 77 例对照组的 62.3 %(48/ 77);实验组各类型出血创面的止血时间, 明显短于相应的对照组(P <0.01)。 结论 由 I 型胶原组成的胶原海绵与含有较多低相对分子量组分的明胶海绵相比, 是临床上较优异的创面止血与修复材料。
关键词 胶原海绵;明胶海绵;临床实验;止血;创面敷料
中图分类号:R318.08 文献标识码:B 文章编号: 1009 7090(2003)03 0152 03
Clinical Experiments of Collagen Sponge as Hemostat and Wound Dressing WU Ji min 1 ,LI Rong 2 ,WANG Yan 2
(1 .Institute of Medical Equipment , Academy of Military Medical Sciences, Tianjin 300161 , China ;2 .General Hospital
of PLA ,Beijing 100853 ,China)
Abstract Objective To study the effectiveness of absorbable medical collagen sponge(collagen sponge)compared with gelatin sponge as hemostat and wound dressing in clinical experiment.Methods In the treatment of 164 patients with hemorrhagic wounds,87 cases were randomly enrolled in experiment group treated with collagen sponge,while the others in control group treated with commen used gelatin sponge .The therapeutic effect on hemostasis and wound healing were evaluated by the designed grade criterion in two groups for analyzing the efficacy of the two materials.Results The effective rate of experimental group was 97.7 %(85/87),significantly higher than that in controlgroup[ 62.3 %(48/77)] .In experiment group,the hemostatic time in different typesof bleeding wound was significantly shorter than that in controlgroup(P <0 .01).Conclusion The effect of collagen sponge composed of type I collagen on stanching and wound healng in clinical practice is superior over gelatin sponge which consisted of much more components of lower molecular weight.
Key words collagen sponge ;gelatin sponge ;clinical experiments;hemostasis;wound dressing
目前应用于临床的止血与创面修复材料主要是水溶性的纤维素类和明胶海绵。与胶原蛋白制成的止血海绵相比, 水溶性材料与出血创面接触时难以形成稳定的凝胶状态, 因而影响止血和修复效果 。在收治的 164 例病例中 ,通过与明胶海绵对照实验得出,胶原海绵止血时间短 、创面修复效果优异。这对于提高治疗水平、缩短患者住院时间 、减轻患者痛苦具有重要意义。
1 材料与方法
1 .1 临床资料
164例患者中, 男性 103 例, 女性 61 例 , 平均年龄 45.8 岁(12～ 76 岁)。按创面类型和入院先后随机分为实验组和对照组(详见表 1)。实验组 87 例 ,对照组 77 例;创面类型包括急性创面、手术创面和残腔填充 。对于同一类型的创面 2 组应有可比性 。
1 .2 治疗方法
实验组病例按胶原海绵使用说明,对受污染创面应首先用过氧化氢 、苯扎溴铵、生理盐水清创。然后根据创面大小将胶原海绵剪成适宜尺寸后敷在上面进行临床观察。对面积较大的手术切口创面 ,用多块胶原海绵片对接施敷 。残腔较大的创面 ,可用多块胶原海绵重叠填充 。对照组病例采用明胶海绵 ,使用方法同胶原海绵。
1.3 观察指标
用药创面或切口、残腔的愈合标准, 以肉芽组织填充良好、无残余感染 、无渗出 、无分泌物 、上皮覆盖创面为据;愈合时间从首次用药到创面或切口、残腔完全愈合所需的天数来计算 ;术中直接观察止血效果,记录止血时间 ;术后密切观察引流量及创面颜色的改善情况;观察伤口边缘上皮组织向伤口中央的生长速度(cm)及伤口缩小(缩小百分比 , %)的情况;观察伤口内肉芽组织生长速度和健康状况 ;观察伤口局部的渗血 、分泌物和红肿的改善情况。安全性指标包括测定体温 、定期三大常规(血 、尿 、便)及肝、肾功能和皮肤刺激 、过敏观察 ,以及局部造影观察材料的吸收情况。
1.4 疗效评价
按显著 、良好、一般和无效四个等级标准判定。
(1)急性出血创面:显著标准为伤口愈合过程无明显红肿, 无皮肤坏死 , 无缝线反应 ,达到 Ⅰ期愈合;良好为伤口有红肿或少量皮缘坏死 、或缝线反应, 无感染,达到 Ⅰ期愈合;一般为伤口皮肤出现部分坏死或伤口感染, Ⅱ期愈合 ;无效为伤口皮肤大片坏死和伤口感染, Ⅲ期愈合。(2)手术出血创面:显著标准为用药部位 1 min 已无出血和渗血现象 , 术后引流量明显减少 ,鲜红色持续时间小于 2 天;良好为用药部位 2～ 3min 已无出血和渗血现象 、或渗血明显减少 , 术后引流量减少,鲜红色持续时间小于或等于 2 天;一般为用药部位 3～ 5 min 已无出血现象或渗血减少 , 术后引流量无明显减少,鲜红色持续时间小于 2 ～ 3 天;无效为用药部位出血或渗血无变化。(3)术后残腔填充止血:显著标准为用药部位 20 min 已无出血和渗血现象, 术后引流量明显减少, 鲜红色持续时间小于 4天 ;良好为用药部位 20 ～ 25 min 已无出血和渗血现象 、或渗血减少, 术后引流量减少,鲜红色持续时间小于或等于 4～ 5天 ;一般为用药部位 25～ 30 min 已无出血现象或渗血减少, 术后引流量无明显减少, 鲜红色持续时间持续 5 天以上 ;无效为用药部位出血或渗血情况无变化。
1 .5 统计学处理
止血和愈合时间数据采用单因素方差分析 ,结果以 x ±s 表示, 用 Scheffe 法进行均数两两比较 。
2 结果
2 .1 创面疗效
表 1是临床疗效结果。实验组 87 例中, 显著 32例 ,良好51 例,一般 2 例,无效 2 例,有效率达97.7%;而对照组 77 例中, 显著仅 5 例, 良好 18 例, 一般 25例 ,无效29 例,有效率为62.3 %。特别是手术创面和残腔填充,用胶原海绵实验组达100 %有效率。
2.2 止血和愈合时间
实验组 20 例急性创面的愈合时间为(4.14 ±1.53)天与对照组 20 例急性创面愈合时间(8 .45 ±1.78)天相比 ,具有统计学显著差异(P <0 .01)。实验组 35 例手术出血创面的止血时间为(40.09 ±1 .07)s, 明显低于 30 例对照组的(91 .44 ±1 .13)s(P <0.01)。残腔填充止血时间 ,32 例实验组为(18.91±1.18)min, 27 例对照组为(32.63±1.14)min,两者具有显著性差异(P <0.01)。
2 .3 临床症状改善情况
表 2 是 2组治疗后临床症状改善情况记录结果,实验组均明显优于对照组
2.4 不良反应
经临床验证结果表明 , 2 组均无毒副作用 、无皮肤刺激、无过敏及热原反应,体内吸收良好。
3 讨论
3.1 胶原类型及组成分析
胶原是细胞外基质的主要构成蛋白质,目前已发现 21 种遗传基因不同的胶原分子 , 其分类命名为 Ⅰ型、Ⅱ型、……、Ⅹ Ⅹ 型 、Ⅹ Ⅺ型 。胶原分子特征是分子链呈胶原 3条螺旋结构 ,氨基酸序列以 Gly XY 形式排列 , 其中 Gly 为甘氨酸残基 ,X 、Y 为其他类型氨基酸残基 ,且脯氨酸/羟脯氨酸残基较多,约占20 %。
通过对本实验的胶原海绵进行 SDS PAGE 电泳分析得知,由 Ⅰ型胶原组成, 其 3 条螺旋链为[ a1(Ⅰ)] 2 a2(Ⅰ),不含其他杂蛋白成分 。明胶是来自于骨组织Ⅰ型胶原的变性体 。电泳分析结果显示,明胶中低相对分子量的组分约是胶原海绵的 3 倍 ,而高相对分子量的组分仅为胶原海绵的一半。
3.2 止血作用
一般认为, 当胶原海绵与出血创面接触时 ,利用其大面积的海绵结构破坏血小板来促进凝血过程。
同时海绵在创面的溶解或降解而产生局部粘度变化,这样也会促进凝血过程 [ 4 ,5] 。从本临床资料可以看出,在手术创面和残腔填充止血中 , 胶原海绵的止血效果明显优于明胶海绵, 这与胶原海绵吸附血小板的能力较强有关。胶原海绵与出血创面一接触 ,其接触面迅速形成凝胶而粘附在出血创面上, 外面则形成连续的压迫干层, 建立一种理想的止血状态和结构。
然而, 明胶海绵与血液形成的凝胶较易溶解, 破坏上述的止血状态和结构 , 因此止血效果较差。另外, 所形成的 、持续时间较长的稳定凝胶 , 可保证新生创面组织顺利地长入 ,从而达到创面修复的目的。
3 .3 临床机理及体会
胶原海绵用于创面 ,在初始期(炎症阶段), 吸附血小板 ,与凝血因子相互作用, 并引起血小板聚合, 起止血作用 ,另外血小板的破坏, 使其释放出多种活性物质(如生长因子), 启动创面愈合;诱发成纤维细胞的活性 ,激活和调节不同血细胞的功能, 其中包括吞噬作用及趋化性。在中间期(肉芽组织生长期), 促进体内胶原的再生、排列, 增强渗出物的吸收及氧交换 ,与纤连素产生协同作用 ,促进肉芽组织生长 。在后期(成熟痊愈期), 形成上皮细胞的支架, 诱导成纤维母细胞及异胶原纤维的产生及排列,促进肉芽组织的产生;促进血管和新生瘢痕组织的形成, 达到创面修复愈合。最后胶原海绵材料被机体降解吸收 。
在骨科手术伤口止血中,我们将其应用于脊柱手术 、人工关节置换术 、四肢骨折内固定术及其他手术中 ,观察到胶原海绵的显效率达100 %,而对照组仅为33.4 %。在普外科大量的残腔止血中,主要观察了直肠癌术后残腔的止血效果;实验组的止血时间均小于20 min,日引流量小于 120 ml(即达到优良效果)的病例为 29例(32例),占 90.6 %;而对照组的止血时间超过30 min,日引流量也在150 ml 以上。另外,在普外手术中还发现,胶原海绵有较好的组织修复和残腔促愈功能 ,临床实验中有 4 例因直肠癌扩散导致盆腔脏器整体摘除, 使用胶原海绵治疗后仅 11 天创面即完全愈合 。
总之, 在病例有限的临床实验中胶原海绵显示了良好的止血与创面修复效果,我们还将继续观察该材料在临床应用中的情况,以便使其成为创面止血措施的一种最佳选择 。
